Intakeformulier

Gegevens invuller

Voornaam *

Ongeldige invoer

Achternaam *

Ongeldige invoer

Straatnaam *

Ongeldige invoer

Huisnummer *

Ongeldige invoer

Postcode *

Ongeldige invoer

Woonplaats *

Ongeldige invoer

Telefoonnummer *

Ongeldige invoer

Emailadres *

Ongeldige invoer

Keuze onderzoek en behandeling osteopathie

Behandelingkeuze *

Ongeldige invoer

Omschrijf uw keuze *

Ongeldige invoer

NAW gegevens volwassene

Geboortedatum *

- -
Ongeldige invoer

BSN *

Ongeldige invoer

Huisarts

Ongeldige invoer

Medicijngebruik *

Ongeldige invoer

Beroep *

Ongeldige invoer

Vorige beroepen

Ongeldige invoer

Sport / vrije tijd / hobby

Ongeldige invoer

Gegevens baby / kind

Voornaam *

Ongeldige invoer

Achternaam *

Ongeldige invoer

BSN baby / kind *

Ongeldige invoer

Geboortedatum *

- -
Ongeldige invoer

Klachten baby / kind

Wat is volgens u (of de lactatiekundige/ verloskundige) de voornaamste klacht? *

Ongeldige invoer

Hoe geeft uw kind de verstoring of klacht aan?

Ongeldige invoer

Is er een regelmaat in de klachten?

Ongeldige invoer

Welke omstandigheden geven verbetering? ( koude, warmte, stress, rust, honger etc.) *

Ongeldige invoer

Welke omstandigheden geven verslechtering? *

Ongeldige invoer

Hoe gaat het poepen? (frequentie, kleur e/o consistentie, geur)

Ongeldige invoer

Welke zijn de bijkomende klachten op dit moment?

Ongeldige invoer

Is het uw eerste kind of heeft u nu meerdere kinderen en hoeveel? *

Ongeldige invoer

Welke voeding geeft u? Borstvoeding of flesvoeding en hoe gaat dit? *

Ongeldige invoer

Hoe is in geval van pasgeboren baby voor de moeder de zwangerschap verlopen? ( misselijkheid, medicijngebruik, ligging baby en evt. complicaties.)

Ongeldige invoer

Hoe is de geboorte verlopen? (duur, aantal weeën ,ingeknipt of inzetten van vacuüm of tangen.)

Ongeldige invoer

Hoe is de kraamperiode verlopen? ( rustig, aanleggen en drinken, krampjes.) *

Ongeldige invoer

Komen er bij de ouders allergieën voor e/o voedingsintoleranties? *

Ongeldige invoer

Familiaire ziekten ( erfelijk, allergieën, hart en vaatziekten, suikerziekte en huidaandoeningen, etc. ) *

Ongeldige invoer

Klachten volwassene

Wat is uw voornaamste klacht? *

Ongeldige invoer

Is er een regelmaat in uw klachten te ontdekken

Ongeldige invoer

Welke omstandigheden geven verbetering? *

Ongeldige invoer

Hoe voelt u zich in het algemeen? *

Ongeldige invoer

Zijn er momenten op de dag van inzinking?

Ongeldige invoer

Wordt u ’s nachts wakker? *

Ongeldige invoer

Zo ja, hoe laat? *

Ongeldige invoer

Hoe is de stoelgang?

Ongeldige invoer

Consistentie

Ongeldige invoer

Kleur

Ongeldige invoer

Heeft u de voorkeur of afkeur voor zoet/ zuur/ bitter/ zout/ etc.?

Ongeldige invoer

Welke spijzen en/ of dranken liggen u niet goed?

Ongeldige invoer

Bent u vegetarier?

Ongeldige invoer

Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?

Ongeldige invoer

Rookt u?

Ongeldige invoer

Gebruikt u alcohol?

Ongeldige invoer

Drinkt u koffie?

Ongeldige invoer

Welke zijn de bijkomende klachten op dit moment?

Ongeldige invoer

Familiare ziekten

(hart-en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen,etc.), erfelijke aandoeningen en niet erfelijke aandoeningen.

Moeder

Ongeldige invoer

Vader

Ongeldige invoer

Overige familieleden

Ongeldige invoer

Ziektegeschiedenis

Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven:

Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in u leven heeft doorgemaakt.

Ongeldige invoer

De kinderziekten die u hebt gehad.

Ongeldige invoer

Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan.

Ongeldige invoer

Belangrijke ontwikkelingen in uw leven

Ongeldige invoer

Bezoek aan het buitenland

Ongeldige invoer

Antispamcheck *

Ongeldige invoer

Osteopathie brengt het
lichaam in beweging.

Download pdf

Gegevens invuller

Keuze onderzoek en behandeling osteopathie

NAW gegevens volwassene

Gegevens baby / kind

Klachten baby / kind

Klachten volwassene

Familiare ziekten

Ziektegeschiedenis

Osteopathie brengt hetlichaam in beweging.

Download pdf